אגודה ישראלית למדע בדיוני ולפנטסיה
עמותה מספר 58-028757-1
ת''ד 15, גבעתיים 53100
www.sf-f.org.il
טופס הרשמה

לאחר מילוי הטופס יש לשלחו, בצירוף כסף/המחאה, לכתובת האגודה המופיעה למעלה.

   חבר חדש
   חידוש חברות. מספר חבר: _____________
 
שם משפחה: ___________________   	שם פרטי: ______________________

שנת לידה:   ____________________     תעודת זהות:____________________   

כתובת (כולל מיקוד): _______________________________________________
		     
דואר אלקטרוני:  ___________________________________________________

טלפון בבית:   ___________________ טלפון נייד: _____________________

ברצוני להרשם כחבר/לחדש חברות באגודה ישראלית למדע בדיוני ולפנטסיה למשך שנה אחת.

ביכולתי לתרום לאגודה ופעילויותיה בתחומים הבאים:
    התנדבות בכנסים     מתן הרצאות בנושאי מדע פופולרי/מד"ב/פנטסיה
    פרסום ויחצנות       כתיבת מאמרים/ביקורות עבור אתר האגודה
    אחר (פרט): _____________________________________________________

ברצוני לקבל את המכתב החודשי של האגודה:
   בדואר אלקטרוני (מומלץ!)		 בדואר רגיל       לא מעוניין/ת בדיוור

מצ"ב תשלום על חברות באגודה למשך 12 חודשים:
צעירים מתחת לגיל 18 – 60 ₪.

חיילים בשירות סדיר – 60 ₪,    מספר אישי:_______________

סטודנטים – 80 ₪,                  מוסד לימודים:_____________

אזרחים ותיקים – 80 ₪,

אחרים - 100 ₪.
     
 במזומן	  בהמחאה מס' ________________    בבנק _____________

חתימה _________________